Diagnóstico Capilar - Complexil.es

NOMBRE:

E-mail:

Teléfono:

1. ¿Ha utilizado anteriormente otros productos para la caída del cabello? En caso afirmativo especifique qué tratamientos y su grado de satisfacción.

2. ¿Tiene alguna enfermedad? En caso afirmativo especifique cuál.

3. ¿Toma alguna medicación? En caso afirmativo especifique cuál.

4. ¿Ha sufrido alguna intervención?

SiNo

5. ¿A qué se dedica?

6. ¿Sufre estrés?

SiNo

7. Edad :

8. Género :

9. Tipo de Cabello :

10. Estado del cabello:

11. Cuero Cabelludo:

12. Transformaciones Eventuales (Hace más de 3 meses y menos de 1 año):

13. Estado Actual:

14. Patología Existente (Escoja una o varias opciones):

15. Posibles Causas del Problema (Etiopatogenia):

16. ¿ Con qué frecuencia se lava el cabello a la semana ?:

Diariamente veces a la semana

17. ¿Utiliza secador de pelo, plancha u otro aparato?

SecadorPlanchaOtro (Especificar)

18. Información Adicional

(Cuanta más información tengamos, más fidedigno será el tricograma. Por favor, si lo cree necesario, amplie aquí la información )

19. ¿Con qué número de ilustración te identificas más?